Form Permohonan Pindah WNI

** Data Daerah Asal
NIK Pemohon   Loading  *
Nama Lengkap    *
Nomor Kartu Keluarga    *
Nama Kepala Keluarga    *
Alamat    *
RT / RW   /  *
Propinsi    *
Kabupaten    *
Kecamatan    *
Kelurahan    *
Kode Pos  
Telp  
** Data Kepindahan
Alasan Pindah    *
Klasifikasi Pindah    *
Alamat Tujuan Pindah    *
RT / RW   /  *
Propinsi    *
Kabupaten    *
Kecamatan    *
Kelurahan    *
Kode Pos  
Telp  
Jenis Kepindahan  
Status KK Bagi Yang Tidak Pindah  
Status KK Bagi Yang Pindah  
** Dokumen Persyaratan
KTP (.jpg) 
KK (.jpg) 
** Keluarga Yang Pindah
NIK   Loading *
Nama Lengkap    *
SHDK  
Jenis Kelamin  
Status Perkawinan  
Tanggal Lahir   (dd/mm/yyyy)
Masa Berlaku KTP   (dd/mm/yyyy)
 
NO NIK NAMA LENGKAP MASA KTP SHDK