Form Pendaftaran Perceraian

** Data Suami
NIK   Loading
Nomor KK  
Nomor Paspor  
Nama Lengkap  
Tempat Lahir  
Tanggal Lahir  
Propinsi  
Kabupaten  
Kecamatan  
Kelurahan  
Alamat  
RT / RW   /
Kode Pos  
Telp  
Pendidikan Terakhir  
Agama  
Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan  
Pekerjaan  
Perceraian Yang Ke  
Kewarganegaraan  
Kebangsaan (Bagi WNA)  
 
** Data Istri
NIK   Loading
Nomor KK  
Nomor Paspor  
Nama Lengkap  
Tempat Lahir  
Tanggal Lahir  
Propinsi  
Kabupaten  
Kecamatan  
Kelurahan  
Alamat  
RT / RW   /
Kode Pos  
Telp  
Pendidikan Terakhir  
Agama  
Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan  
Pekerjaan  
Kewarganegaraan  
Kebangsaan (Bagi WNA)  
 
** Data Perceraian
Yang Mengajukan Perceraian  
Nomor Akta Perkawinan  
Tanggal Akta Perkawinan   (dd/mm/yyyy)  *
Tempat Pencatatan Perkawinan  
Nomor Putusan Pengadilan  
Tanggal Putusan Pengadilan   (dd/mm/yyyy)  *
Nama & Tgkt Peradilan Yang Memutuskan Perkara  
Tempat Kedudukan/Lembaga Peradilan  
Nama Lembaga Peradilan yang Menerbitkan Putusan Perceraian  
Sebab Perceraian  
Tanggal Melapor   (dd/mm/yyyy)
 
** Dokumen Persyaratan
Surat Pengantar dari Pengadilan + Fotocopy legalisir  .jpg
Kutipan Akta Perkawinan  .jpg
Akta Lahir  .jpg
KTP, KSK di legalisir Instansi yang mengeluarkan (status harus berubah kawin/janda/duda)  .jpg
Pas Foto 3 x 4 yang terbaru  .jpg
 
Note :
* = Wajib Diisi